EDITORIAL GALLBO

Rechazo de siniestro por Preexistencia

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Editor Gallbo

01/01/2021

Para tener en claro el tema a tratar, definamos brevemente el concepto de Preexistencia, específicamente de seguro de gastos médicos y de daños:

 

En los seguros de Gastos Médicos, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), define como preexistencia al padecimiento o enfermedad que existe antes de la contratación del seguro. Mientras que, en el seguro de daños, la preexistencia se refiere básicamente a los daños existentes ante de la celebración del contrato.

 

 

Preexistencia en el Seguro de Gastos Médicos Mayores y en el Seguro contra los Daños

 

Los casos de rechazo por preexistencias son mucho más comunes de lo que se pudiera pensar, pero como se mencionó anteriormente, en esta ocasión nos enfocaremos principalmente en los seguros de Gastos Médicos Mayores y en el Seguro contra los Daños, explicando de manera concreta dos de los ejemplos más frecuentes en los que puede ocurrir un rechazo:

 

Los casos más comunes de rechazo por preexistencia que se dan o pueden darse en el Seguro de Gastos Médicos Mayores, es cuando la aseguradora ha detectado que el padecimiento o enfermedad por el que el asegurado ha solicitado cobertura, realmente tiene origen y precedencia al momento de la emisión de la póliza.

 

Ahora bien, ¿en qué casos sobre el Seguro Contra los Daños se puede dar un rechazo? Uno de los más comunes ocurre cuando el asegurado ha reclamado daños a su propiedad, sin embargo, la aseguradora ha logrado identificar que dichos daños ya existían con anterioridad a la fecha de siniestro que ha indicado el propio asegurado.

 

En cualquiera de estas dos situaciones que llegase a ocurrir un rechazo por parte de la aseguradora al haber identificado preexistencias, sobre ella recae la responsabilidad de acreditar plenamente lo que invoca, dejando al asegurado libre de la carga probatoria para demostrar que los padecimientos, enfermedades o daños no son preexistentes.

 

Lo anterior es coincidente con criterios del Poder Judicial de la Federación que se ven reflejados en la Tesis 161757 del rubro “CONTRATO DE SEGURO. LOS RIESGOS QUE NO SE ENCUENTREN EXPRESAMENTE EXCLUIDOS SE CONSIDERAN CUBIERTOS Y LA EMPRESA ASEGURADORA DEBE PAGAR LA INDEMNIZACIÓN CORRESPONDIENTE.”, lo que permite generar tranquilidad y certidumbre a los agentes de seguros y asegurados para que se hagan valer sus derechos ante las instancias, que pueden ser: Unidad Especializada de Atención de Usuarios, CONDUSEF, o Tribunales Judiciales; pues generalmente las preexistencias forman parte de las exclusiones.

 

 

 

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