Eventos y conferencias   |  12 junio, 2024

Gestión del Rechazo por Inconsistencia en el Giro del Negocio Asegurado

Editorial Gallbo

Redacción por Marcela Audelo:


 

El rechazo de un siniestro por parte de una aseguradora puede ser una experiencia frustrante y preocupante para cualquier persona. 

Una de las razones más comunes por las que las aseguradoras rechazan los siniestros es por la discrepancia entre el giro del negocio declarado en la póliza y el que se desarrolla en la ubicación asegurada. Con base en esto, algunas aseguradoras invocan la rescisión del contrato por omisiones o inexactas declaraciones y otras por agravación del riesgo.

 

La causal del rechazo: Rescisión por omisión o inexacta declaración o Agravación del riesgo

Generalmente, cuando se invoca un rechazo porque el giro del negocio no coincide, es porque ocurrió el siniestro y el ajustador se percata de la falta de coincidencia, dando pie a que la aseguradora rechace por dos probables causales: omisión o inexacta de declaración, o agravación del riesgo.

Pero no basta con solo rechazar bajo esos conceptos, la aseguradora debe demostrar cuál de los dos es el motivo de rechazo, pues ambos no pueden coexistir, pero ¿por qué no pueden ser ambas causales de rechazo al mismo tiempo?

La omisión o inexacta declaración presupone que existe una condición o una realidad antes de que la póliza se expidiera, es decir que, toda la información compartida con la aseguradora, le permitirá apreciar el riesgo y a su vez, le permitirá estipular sus cláusulas, condiciones, el monto de la prima, y demás elementos que conforman la póliza.

Por otro lado, la agravación del riesgo significa que el contratante declaró correctamente, pero cuando inicia la vigencia de la póliza, hubo variaciones en algunas condiciones, es decir, que se agravó el riesgo durante la vigencia de la póliza. Ejemplo: Un señor tiene una fábrica de juguetes, asegura su negocio bajo ese giro, pero a los meses toma la decisión de fabricar cuetes, uno de esos cuetes provoca un incendio que consume el inmueble y todo su contenido. No queda duda de que aquí hubo una agravación del riesgo.

Es importante tener claro esto pues, las cargas de las obligaciones son diferentes para cada causal, por lo tanto, cuando hay un rechazo, o rescisión por omisión o inexactas declaraciones o una cancelación por agravación del riesgo, invariablemente, la aseguradora tiene que demostrar cuál es la causa.

 

La carga de la prueba: Formalidad, Fundamentación, Motivación, Entrega de la Póliza, Explicación, Claridad y Precisión

Como se ha mencionado en los talleres anteriores, cuando existe un rechazo, la mayor probabilidad del éxito la tiene el asegurado y no la aseguradora, ¿por qué? Por la carga probatoria.

Si la aseguradora quiere sostener su rechazo, debe cumplir con ciertos criterios que te explicamos a continuación:

Cuando se emite un rechazo, tú como agente de seguros, tienes el derecho de exigirle a la aseguradora que lo haga por escrito, a esto se le conoce como formalidad. Además, también tendrá la obligación de fundar y motivar ese rechazo, es decir, tiene que exponer los fundamentos por los que rechaza y, sus razones deben estar redactadas de forma explícita: por qué considera que el giro del negocio asegurado no coincide con el giro establecido en la carátula de la póliza y cuál es la consecuencia.

Una vez teniendo claro cuáles son los motivos, esto hará más fácil identificar cuáles son las obligaciones que tenía la aseguradora, cuáles son las obligaciones que tenía el asegurado y saber si, efectivamente, se actualiza una causal de liberación de obligaciones de la aseguradora. 

Por lo tanto, para que la aseguradora pueda liberarse de pagar, por la aparente diferencia entre el giro asegurado y el giro que se desarrolla en la ubicación asegurada, debe demostrar al juez que entregó la póliza, que la explicó, que esta es clara y precisa; es decir, que lo que la aseguradora invoca como causal de rechazo, encuadra con lo que está establecido literalmente en la póliza, pues si se encuentra alguna ambigüedad, el rechazo se resolverá en favor del asegurado.

Así pues, agente de seguros, cuando exista un rechazo por omisión o inexacta declaración, o por agravación del riesgo, mantén la calma e informa a tu cliente que esto no es una resolución definitiva, no es una sentencia firme y se puede revertir, siempre y cuando se cuente con el apoyo y acompañamiento de expertos en la materia.

 

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