Los seguros se perciben comúnmente como un escudo financiero que brinda protección contra los imprevistos económicos que pueden surgir en nuestras vidas. Sin embargo, detrás de esta percepción de seguridad se encuentran los términos y condiciones que definen los límites de nuestra protección. Entre estos términos, las exclusiones destacan como un factor crucial, ya que pueden determinar la efectividad real de nuestra cobertura.
¿Qué son las exclusiones y por qué es importante comprenderlas?
Las exclusiones en una póliza de seguro son los elementos específicos o situaciones que la aseguradora no cubrirá, y pueden estar claramente establecidas en cláusulas específicas o implícitas en las condiciones generales del contrato. Su función principal es delimitar los alcances de la cobertura ofrecida por la aseguradora.
Tener conocimiento de qué es lo que no está cubierto en la póliza, evitará sorpresas desagradables al momento de hacer una reclamación ante la aseguradora. En este sentido, el agente de seguros ocupa un lugar importante, pues más allá de vender la póliza, tiene la responsabilidad de que su cliente comprenda los límites de la cobertura.
La importancia de la formalidad, motivación, fundamentación, claridad y precisión en el rechazo del seguro por exclusiones
Una de las principales responsabilidades del agente de seguros, y quizás de mayor peso, es proteger los intereses de sus clientes ante un rechazo de la aseguradora, para ello, debe cerciorarse de que se cumplan los siguientes lineamientos:
Formalidad: El proceso de rechazo de un siniestro requiere formalidad, y esto implica que el rechazo debe ser emitido por escrito, pues un rechazo verbal no proporciona la transparencia ni la fundamentación necesaria para evaluar su validez.
El análisis del rechazo: Una vez recibido el rechazo por escrito, es fundamental analizarlo minuciosamente. ¿Se sustenta en los términos y condiciones de la póliza? ¿Se refiere a disposiciones normativas? ¿Por qué la aseguradora considera que se aplica la exclusión en cuestión? Estas son preguntas que deben responderse para determinar la validez del rechazo.
Exclusiones claras y precisas: Las exclusiones en una póliza de seguro deben ser claras y precisas, deben ser explicadas antes de que ocurra el siniestro, y deben coincidir exactamente con lo que la aseguradora alega que sucedió.
Interpretación de las condiciones y la carga de la prueba
A favor del asegurado: En caso de ambigüedad en la interpretación de una exclusión, esta debe resolverse a favor del asegurado. Esto significa que cualquier interpretación debe proporcionar el máximo beneficio y protección al asegurado.
La carga de la prueba: Cuando la aseguradora rechaza un reclamo, está asumiendo la carga de la prueba, es decir, que debe poder demostrar ante un tribunal que el rechazo está justificado y fundamentado.
Es importante tener en cuenta que la entrega de nuevos elementos después del rechazo inicial puede influir perjudicialmente en el resultado final.
La importancia de la asesoría especializada
En caso de que el rechazo no pueda ser revertido por el agente de seguros, existen opciones para el asegurado, pues si bien existen instancias de primera línea para brindar atención a los usuarios, como la UNE (Unidad Especializada de Atención a Usuarios) y CONDUSEF, la realidad es que, la mejor opción para revertir un rechazo y garantizar una indemnización total en el menor tiempo posible, es el acompañamiento de expertos en reclamación de seguros.
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