Recibir la negativa de tu aseguradora puede ser desconcertante. Abres esa notificación, lees cada párrafo con atención y, de pronto, aparece la frase que nadie quiere encontrar: “se rechaza la reclamación por tratarse de un padecimiento congénito”. En ese instante, la incertidumbre se mezcla con frustración, porque además del problema de salud que ya enfrentas, ahora parece que tu respaldo financiero no está ahí cuando más lo necesitas. Pero, ¿qué significa realmente esta razón de rechazo y por qué ocurre?
En términos médicos, un padecimiento congénito es una condición que está presente desde el nacimiento, aunque sus síntomas pueden manifestarse de inmediato o incluso años después. Aquí es donde suele generarse el conflicto con las aseguradoras. La mayoría de las pólizas de gastos médicos mayores manejan cláusulas muy específicas sobre este tipo de padecimientos: algunas los excluyen por completo, mientras que otras sí ofrecen cobertura, pero solo si se cumplen ciertos requisitos establecidos en el contrato.
Por ejemplo, hay pólizas que cubren padecimientos congénitos siempre que el recién nacido se haya dado de alta en la póliza dentro de los primeros 30 días de vida o si la madre tenía un periodo mínimo de cobertura continua previo al nacimiento, normalmente de 10 meses o más. En otros casos, la cobertura puede depender de que el diagnóstico o los primeros síntomas hayan surgido durante la vigencia del seguro y después de cumplir con los periodos de espera que estipula el contrato. Cada póliza es distinta y por eso es tan importante leer con detenimiento las condiciones generales.
El problema surge cuando, ante una reclamación, las aseguradoras aplican criterios generales sin revisar si tu caso se ajusta a las excepciones previstas en la propia póliza. Por eso, un rechazo inicial no siempre significa que no tienes derecho a la cobertura. En muchos casos, al revisar la “letra chiquita” del contrato y analizar el historial médico, se encuentran elementos que demuestran que el padecimiento sí puede ser amparado.
Es clave entender que el tiempo juega un papel fundamental. Los periodos de alta de recién nacidos, la continuidad en la cobertura y las fechas exactas del diagnóstico o los primeros síntomas pueden hacer la diferencia entre el rechazo de la aseguradora o el pago inemnizatorio. Contar con documentación médica clara, como notas de evolución, estudios y reportes que respalden tu línea de tiempo, es determinante para demostrar que el caso se ajusta a las condiciones de cobertura.
En México, los costos de atención médica crecen cada año y acceder a tratamientos especializados puede representar cifras muy altas. Por eso, contratar un seguro de gastos médicos mayores es una inversión en tranquilidad y protección financiera. Sin embargo, tener una póliza no garantiza automáticamente que todos los escenarios estarán cubiertos. Conocer a detalle los periodos de espera, las exclusiones y las condiciones especiales de tu contrato es tan importante como pagar puntualmente tus primas.
En resumen, si tu aseguradora rechazó tu reclamación alegando que se trata de un padecimiento congénito, no significa que todo esté perdido. Revisa tu póliza a fondo, analiza los requisitos específicos y reúne la documentación médica que respalde tu caso. Cada contrato es distinto y, en muchos casos, existen cláusulas que sí permiten cubrir estos padecimientos bajo ciertas circunstancias. La clave está en conocer tus derechos como asegurado y actuar con información precisa.
Apóyate con Expertos
Conocer el contenido de la póliza, principalmente las exclusiones, así como los términos y condiciones puede ayudarte a tomar decisiones informadas al hacer la reclamación de tu seguro, pero lo ideal es contar con el acompañamiento de expertos en la materia, por lo que, si te encuentras en una situación en la que la aseguradora te ofrece una compensación insatisfactoria o rechaza tu reclamación, acércate a Gallbo Global Insurance Claimers y solicita nuestro servicio Segunda Opinión.
Revisamos cada póliza minuciosamente y analizamos las circunstancias específicas de cada reclamación con el propósito de que nuestros clientes reciban una indemnización total en el menor tiempo.
Recuerda: al contratar seguros hazlo con agentes actualizados y al reclamar siniestros apóyate con expertos. Si deseas más información o tienes alguna duda, envíanos un mensaje por WhatsApp al (556) 145 5557.
