Los seguros de gastos médicos mayores son una herramienta para muchas familias mexicanas, brindando una red de seguridad financiera en caso de enfermedad o lesión grave; sin embargo, cuando se trata de problemas de la vista, la cobertura puede no ser tan clara como se desearía.
La salud visual es un aspecto fundamental del bienestar integral de las personas. La capacidad de ver claramente no solo impacta la calidad de vida, sino que también influye en la capacidad de trabajar, estudiar y disfrutar de las actividades diarias. Ante la importancia de mantener una buena salud ocular, surge la pregunta: ¿los seguros de gastos médicos mayores cubren los tratamientos oftalmológicos, incluidas las cirugías y lesiones?
La cobertura para tratamientos relacionados con problemas de la vista puede variar significativamente entre diferentes planes de seguros y aseguradoras. En general, muchos seguros de gastos médicos mayores cubren cirugías oftalmológicas y tratamientos para afecciones graves de la vista, como cataratas, glaucoma o desprendimiento de retina; pero como lo hemos venido diciendo en cada artículo sobre coberturas, es de suma importancia revisar detenidamente la póliza para comprender qué servicios están incluidos y cuáles pueden estar excluidos.
Algunas aseguradoras pueden limitar la cobertura para ciertos procedimientos oftalmológicos por diversas razones, como el tipo de póliza contratada, exclusiones específicas en el contrato o criterios de elegibilidad. Además, ciertos tratamientos o cirugías para problemas de la vista pueden considerarse como procedimientos estéticos o no esenciales, lo que puede resultar en su exclusión de la cobertura estándar.
Criterios de los Seguros de Gastos Médicos Mayores para aprobar una intervención ocular
Los problemas oftalmológicos más comunes en México son los relacionados con errores de refracción, como el astigmatismo, la miopía, la hipermetropía y la presbicia; así como también la retinopatía diabética, el glaucoma, las cataratas seniles, la opacidad corneal y la degeneración macular.
Pero ¿cuáles son las enfermedades e intervenciones quirúrgicas que cubre el seguro de gastos médicos mayores? Como lo mencionamos anteriormente, dependerá de la aseguradora y las evaluaciones que realicen para aprobar la intervención, pero algunos de los criterios que consideran para una cirugía ocular, incluyen:
• Que el paciente tenga más de cinco dioptrías en al menos un ojo. • Contar con más de una opinión médica que respalde la necesidad de la operación. • Realizar estudios detallados como la paquimetría (para medir el grosor corneal), la topografía corneal (para identificar irregularidades en la córnea) y la autorefractometría (para evaluar la capacidad de enfoque ocular).
Nuevamente, resaltamos la importancia de tener claro que no todas las pólizas ofrecen la misma cobertura, por lo que, una vez completado el proceso, la compañía de seguros determinará si cubrirá los gastos de la intervención quirúrgica dentro de la suma asegurada contratada, o simplemente decidirá negar la cobertura.
Para los asegurados que deseen utilizar su seguro de gastos médicos mayores para tratamientos oftalmológicos, es recomendable seguir estos pasos:
Coberturas de la póliza: Antes de someterse a cualquier procedimiento, es fundamental revisar detenidamente la póliza de seguro para comprender qué servicios están cubiertos y cualquier restricción o exclusión que pueda aplicarse.
Segundo Dictamen Médico: En algunos casos, obtener una segunda opinión médica puede respaldar la necesidad del tratamiento y aumentar las posibilidades de que la aseguradora lo autorice.
Documentación: Proporcionar toda la documentación médica relevante, incluyendo informes médicos, resultados de exámenes y recomendaciones de especialistas puede fortalecer el caso para obtener la cobertura.
Reclamar: Si la aseguradora rechaza inicialmente la solicitud de cobertura, se puede recurrir a una apelación, ya que esto abre la posibilidad de una revisión más detallada del caso y eventualmente a la autorización del tratamiento.
Apóyate con Expertos
Conocer los detalles de la póliza, en definitiva, es uno de los aspectos más importantes, pero si algo no está claro, lo mejor será consultar al agente de seguros, pues tomar decisiones informadas es la mejor manera de garantiza una protección efectiva.
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