Redacción: Marcela Audelo
Los seguros de gastos médicos mayores son una herramienta invaluable para proteger la salud y el bienestar financiero de las personas, pero es preciso comprender que, en algunas ocasiones, las reclamaciones presentadas ante las aseguradoras pueden ser rechazadas.
Este rechazo puede generar confusión y frustración en los asegurados, pero detrás de cada denegación existen factores que las compañías de seguros consideran al evaluar una solicitud de pago. Desde la falta de cumplimiento de los términos de la póliza hasta la falta de cobertura para ciertos tratamientos. Estas son algunas de las causas más comunes:
- Falta de cobertura: Uno de los motivos más comunes para el rechazo de reclamaciones es la falta de cobertura para el tratamiento o procedimiento médico en cuestión, por lo que, se vuelve primordial revisar detalladamente la póliza para comprender qué servicios están incluidos y cuáles no. Algunas veces, las exclusiones pueden ser ambiguas o pasadas por alto, lo que lleva a reclamaciones rechazadas.
- Exclusión Preexistente: Las condiciones médicas preexistentes que no se divulgan al momento de contratar el seguro, puede ser motivo de rechazo, ya que las aseguradoras suelen aplicar períodos de espera para ciertas condiciones preexistentes, durante los cuales no proporcionan cobertura para tratamientos relacionados con esas condiciones.
- Tratamientos NO médicamente necesarios: Las aseguradoras suelen evaluar si un tratamiento es médicamente necesario, y si consideran que no lo es, o no está respaldado por evidencia médica suficiente, pueden rechazar la reclamación.
- No cumplimiento de los términos de la póliza: Las aseguradoras establecen una serie de condiciones y requisitos que los asegurados deben cumplir para tener derecho a recibir el reembolso por sus gastos médicos, que van desde obtener autorización previa para ciertos tratamientos, utilizar proveedores de atención médica dentro de la red de la aseguradora, hasta presentar la reclamación dentro de un plazo específico.
- Información Incompleta o Incorrecta: Es fundamental proporcionar a la aseguradora toda la información requerida de manera precisa y completa. Los errores en la documentación, proporcionar información incorrecta o las inexactitudes pueden ser motivos suficientes para que la aseguradora rechace la solicitud de pago.
- Fraude o mala fe: Las reclamaciones engañosas, como la presentación de facturas infladas o la falsificación de documentos médicos, pueden resultar, no solamente en la negación de cobertura, sino en acciones legales contra el asegurado. Recordemos que el contrato de seguro se rige bajo el principio “de buena fe”, por lo que, es importante actuar con honestidad y transparencia al presentar la solicitud de reclamación.
- Limitaciones de cobertura: Generalmente, las pólizas de seguro tienen límites de cobertura, tanto en términos de cantidad máxima que la aseguradora pagará por ciertos tratamientos, como el número de veces que se puede acceder a ciertos servicios médicos en un periodo determinado. Si se alcanzan estos límites, la aseguradora puede negar futuras reclamaciones relacionadas.
Es vital que los asegurados comprendan estos factores para evitar sorpresas desagradables en caso de necesitar hacer uso de su seguro, pero en caso de una negativa por parte de la compañía, los asegurados deben seguir estos pasos:
- Ponerse en contacto con su agente de seguros
- Revisar detenidamente los términos y condiciones de la póliza para comprender los motivos del rechazo.
- Comunicarse con la aseguradora para obtener una explicación clara y detallada del motivo del rechazo.
- Recopilar toda la documentación relevante, como registros médicos y correspondencia con la aseguradora.
- Considerar buscar asesoramiento legal especializado en reclamaciones de seguros para explorar opciones adicionales.
Buscar una segunda opinión es un derecho que tienen todos los asegurados.
En Gallbo Global Insurance Claimers sabemos que cualquier rechazo puede ser una situación por demás abrumadora para los asegurados y sus agentes de seguros. Con nuestros servicios Reclamación Estratégica y Segunda Opinión, garantizamos la tranquilidad de nuestros clientes, al brindarles acompañamiento y un asesoramiento integral, trabajando con el firme propósito de proteger sus intereses haciendo valer sus derechos como asegurado.
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